|
| |
| |
| |
| |
| |
| | + | | |
| |
| » | | » | | » | | » | | |
| |
| |
| |
|  | | |
| | Відомості суб'єкта господарювання про стан матеріально – технічної бази,необхідної для провадження медичної практики Додаток 3 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики Відомості суб'єкта господарювання про стан матеріально – технічної бази,необхідної для провадження медичної практики від «___» _______ 20 ___ року № ___ Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище,ім'я та по батькові фізичної особи – підприємця Форма власності (для юридичних осіб) Код за ЄДРПОУ,або реєстраційний номер облікової картки платника податків,або серія та номер паспорта (для фізичних осіб,які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи – підприємця Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи – підприємця Керівник юридичної особи (посада,прізвище,ініціали) Телефон / факс / електронна адреса Вид господарської діяльності 1. Лікарські та провізорські спеціальності (крім судово-медичної гістології,судово-медичної експертизи,судово-медичної імунології,судово-медичної криміналістики,судово-медичної токсикології,судово-медичної цитології,судово-психіатричної експертизи);спеціальності молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою. 2. Інформація про методи,що застосовуються у медичній практиці № з/п Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики Вид медичної допомоги Лікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою Методи,що застосовуються у медичній практиці (вказати так/ні) методи профілактики методи діагностики методи лікування методи реабілітації хірургічні втручання методи знеболення 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Вивіска на фасаді за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:_____________________________________________________________________________ (вивіска із зазначенням виду закладу охорони здоров’я (структурного підрозділу),найменування юридичної особи,місцезнаходження та коду за ЄДРПОУ;для фізичної особи – підприємця – вивіска із зазначенням медичних спеціальностей,за якими провадиться медична практика,прізвище,ім’я,по батькові фізичної особи-підприємця) 4. Відомості про*:4.1. Статут (положення) про заклад охорони здоров'я та відокремлені структурні підрозділи (за наявності);дату та номер розпорядчого документа про створення закладу охорони здоров'я та відокремлених структурних підрозділів (за наявності);4.2. Структуру закладу охорони здоров’я:адміністрацію закладу охорони здоров'я;лікувально-профілактичний підрозділ;допоміжно-діагностичний підрозділ;адміністративно-господарський підрозділ,допоміжні кабінети;структуру відокремленого структурного підрозділу (за наявності):адміністрацію;лікувально-профілактичний підрозділ;допоміжно-діагностичний підрозділ;адміністративно-господарський підрозділ,допоміжні кабінети. 5. Реквізити (найменування,дата,номер) документа,що є підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер документа,що посвідчує право власності або користування приміщенням,договору найму,оренди,свідоцтва про право власності тощо). У разі найму (піднайму) приміщень вказати:реквізити договору найму (піднайму);сторони договору найму (піднайму);строк найму (піднайму);реквізити акта,за яким передано приміщення. 6. Реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи,виданого за місцем провадження діяльності,про відповідність наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення медичної практики (найменування установи,організації,назва документа,дата та місце провадження діяльності). 7. Стан матеріально-технічної бази за адресами провадження:7.1. Приміщення,у якому розміщено заклад охорони здоров’я (структурний підрозділ,кабінет(и) фізичної особи – підприємця):___________________________________________________________________________ (зазначається тип приміщення:окреме,ізольоване (прибудоване,вбудоване,вбудовано-прибудоване)) 7.2. Заклад охорони здоров’я (структурний підрозділ,кабінет(и) фізичної особи-підприємця) розміщено на __________ поверсі _______ (житлового/нежитлового будинку) 7.3. Будівля,де розміщено заклад охорони здоров’я (структурний підрозділ,кабінет(и) фізичної особи – підприємця):___________________________ (цегляна,дерев'яна тощо;капітальна/некапітальна;кількість будівель;основне використання будівлі;кількість поверхів) 7.4. Наявність інженерного обладнання для забезпечення (із зазначенням виду):теплопостачання ___________________________________________________________ (централізоване,автономне) вентиляції __________________________________________________________________ (механічна,природна,припливно – витяжна з механічним спонуканням) водопостачання______________________________________________________________ (центральне,автономне) освітлення___________________________________________________________________ (електричне,природне) каналізації __________________________________________________________________ (центральна,автономна) 7.5. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я (структурного підрозділу,кабінету(ів) фізичної особи – підприємця) та їх оснащення за такою формою:№ з/п Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження,режим роботи,вихідні дні Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських та провізорських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою,що провадять в ньому медичну практику,та його площа Перелік оснащення (медична техніка,вироби медичного призначення,апаратура,прилади,інструментарій) Технічний стан,рік випуску медичної техніки,виробів медичного призначення,апаратури,приладів,інструментарію,підстава користування найменування кількість 1 2 3 4 5 6 Загальна площа приміщень 7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я (структурного підрозділу,кабінету(ів) фізичної особи – підприємця),що знаходяться поза основним місцем провадження медичної практики,та їх оснащення за такою формою:№ з/п Найменування відокремленого структурного підрозділу та його місцезнаходження,режим роботи,вихідні дні Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських та провізорських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою,що провадять в ньому медичну практику,та його площа Перелік оснащення (медична техніка,вироби медичного призначення,апаратура,прилади,інструментарій) Технічний стан,рік випуску медичної техніки,виробів медичного призначення,апаратури,приладів,інструментарію,підстава користування найменування кількість 1 2 3 4 5 6 Загальна площа приміщень Площа приміщень разом __________ 8. Перелік засобів вимірювальної техніки,що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці,за такою формою:№ з/п Сфера застосування засобів вимірювальної техніки Найменування засобів вимірювальної техніки Кількість Дата останньої повірки Реквізити документа про метрологічну повірку місяць рік 1 2 3 4 5 6 7 Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії. Найменування суб’єкта господарювання _______________________________ Посада керівника суб’єкта господарювання _____________________________ Реквізити документа,що надає право підпису особі,що підписує відомості _____________________________ _____________ _____________________ __________________________ (дата) (підпис) (прізвище,ім'я,по батькові) М. П. Сторінки відомостей нумеруються,прошиваються,засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи – підприємця за наявності). * Пункт 4 фізична особа – підприємець не заповнює. Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров’я пункти 1 – 8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності,вказується найменування закладу охорони здоров’я,якого вони стосуються. Відомості суб'єкта господарювання про наявність нормативно – правових документів,у тому числі нормативних документів з питань стандартизації,необхідних для провадження медичної практики від «___» _______ 20 ___ року № ___ 1. Перелік наявних нормативно-правових документів за заявленими спеціальностями (у тому числі стандарти / клінічні протоколи надання медичної допомоги,доступ до інформаційних баз,наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення) за такою формою:№ з/п Назва документа Дата прийняття № документа Назва спеціальності 1 2 3 4 5 1 Закони України 2 3 Постанови Кабінету Міністрів України 4 5 Накази Міністерства охорони здоров’я України 6 7 Інші документи,що стосуються провадження медичної практики 8 2. Відомості про обліково – звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями (номер та назва)). Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії. Найменування суб’єкта господарювання _______________________________ Посада керівника суб’єкта господарювання _____________________________ Реквізити документа,що надає право підпису особі,що підписує відомості _____________________________ _____________ _____________________ __________________________ (дата) (підпис) (прізвище,ім'я,по батькові) М. П. Сторінки відомостей нумеруються,прошиваються,засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи – підприємця за наявності). * У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров’я пункти 1,2 заповнюються за цією формою та в цій послідовності,вказується назва закладу охорони здоров’я,якого вони стосуються. Відомості суб'єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю,необхідного для провадження медичної практики від «___» _______ 20 ___ року № ___ 1. Відомості із штатного розпису закладу охорони здоров'я про медичних та фармацевтичних працівників за такою формою*:№ з/п Посада Код професії згідно з національним Класифікатором України Кількість штатних одиниць 1 2 3 4 Адміністративний персонал Лікарський та провізорський персонал Персонал молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою Разом Укомплектованість % № з/п П. І. Б. Займана посада працівника Дата і номер документа щодо прийняття на роботу / фізична особа – підприємець вказує запис в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб –підприємців Основна робота або за сумісництвом / фізична особа – підприємець вказує реквізити попередніх ліцензій (за наявності),спеціальності,за якими провадилась медична практика Диплом (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано) Лікарська спеціальність після проходження інтернатури Сертифікат лікаря –спеціаліста (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано),реквізити інших документів,що засвідчують право обіймати займану посаду Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано,категорія) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження 2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам лікарів та провізорів за такою формою:№ з/п П. І. Б. Займана посада та спеціальність Дата і номер документа щодо прийняття на роботу Основна робота або за сумісництвом Диплом (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано) Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано) Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано,категорія) 1 2 3 4 5 6 7 8 Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження 3. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою за такою формою**:П. І. Б. № з/п Дата Відомості про прийом на роботу,переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і нормативним посиланням на відповідну структурну одиницю відповідного нормативно –правового акта На підставі чого внесено запис (документ,його дата,номер) число місяць рік 1 2 3 4 5 6 7 4. Відомості про стаж роботи лікарів та провізорів за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років за такою формою:5. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я за такою формою***:№ з/п П. І. Б. Займана посада Дата і номер наказу щодо прийняття на посаду керівника закладу охорони здоров'я Основна робота або за сумісництвом Диплом (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано) Сертифікат лікаря – спеціаліста за спеціальністю «Організація і управління охороною здоров'я» (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано) Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність,серія,номер,дата,ким видано,категорія) за умов отримання сертифіката з цієї спеціальності понад 5 років Стаж роботи на посаді керівника закладу охорони здоров'я 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» є підставою для анулювання ліцензії. Найменування суб’єкта господарювання _______________________________ Посада керівника суб’єкта господарювання _____________________________ Реквізити документа,що надає право підпису особі,що підписує відомості _____________________________ _____________ _____________________ __________________________ (дата) (підпис) (прізвище,ім'я,по батькові) М. П. Сторінки довідки нумеруються,прошиваються,засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи – підприємця за наявності). * Пункти 1 та 5 фізична особа – підприємець не заповнює. ** Медичні сестри,які мають намір провадити медичну практику,в пункті 2 вказують відомості про лікаря,під наглядом якого буде здійснюватись медична практика. *** У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров’я пункти 1 – 4 заповнюються за цією формою та в цій послідовності,вказується назва закладу охорони здоров’я,якого вони стосуються.
| |
|
